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🧴 RSGEE Articles 115 à 120

Formulaire d'Autorisation Médicaments & Crèmes

Générez une fiche d'autorisation parentale et un registre d'administration conformes aux normes du Ministère de la Famille.

1. Établissement & Enfant

2. Produits Topiques (En vente libre)

Produits autorisés sans ordonnance médicale sous réserve de consentement écrit parental.

3. Protocole Acétaminophène

Dose calculée recommandée :
Veuillez indiquer le poids de l'enfant
Formule pédiatrique standard : 10 à 15 mg/kg par dose (sirop 160 mg / 5 ml), max 5 doses par 24h à 4h d'intervalle.
Gouvernement du Québec • Ministère de la Famille

FICHE D'AUTORISATION ET D'ADMINISTRATION

PRODUITS TOPIQUES ET PROTOCOLE D'ACÉTAMINOPHÈNE (RSGEE ART. 115-120)
Service de garde : ____________________
Groupe / Local : __________
Nom de l'enfant : ____________________
Date de naissance : __________
Poids au dossier : ___ kg
Parent / Tuteur : ____________________
Section A : Autorisation pour produits en vente libre (art. 116)

J'autorise le personnel éducateur du service de garde à appliquer à mon enfant les produits cochés ci-dessous fournis par mes soins ou le service de garde :

Section B : Protocole Acétaminophène pour la Fièvre (art. 117)

En cas de fièvre atteignant ou dépassant 38,5 °C, j'autorise le personnel à administrer de l'acétaminophène par voie orale selon la posologie suivante, après avoir tenté de me joindre par téléphone :

Poids -- kg
Dose unitaire (160mg/5ml) -- ml
Fréquence minimale Toutes les 4 à 6 h (max 5/jour)
* Le parent doit être avisé immédiatement de chaque administration lors de la prise en charge de l'enfant en fin de journée.
Signature du parent ou tuteur :
Date : ______________
Signature de la directrice / RSGE :
Date : ______________
Section C : Registre d'Administration (À remplir par l'éducatrice lors du soin)
Date Heure Produit / Médicament Dose Sign. Éducatrice Sign. Parent
Document conforme aux exigences d'inspection du Ministère de la Famille du Québec (RSGEE). Conservation obligatoire au dossier de l'enfant.